Заказать обратный звонок
Имя:
Телефон: *

Анкета для полиса ОСАГО

Прописка собственника (владельца авто):*


Ф.И.О.(собственника):*


Дата рождения (собственника):*


Паспорт владельца авто (серия, номер):*


Дату выдачи и Кем выдан (паспорт):


Ф.И.О. (водитель № 1):


Дата рождения (точная)-вод.1:


Права (серия, номер) вод-1:


Стаж вождения (Дата)-вод-1:


Ф.И.О. (водитель № 2):


Дата рождения (точная)-вод-2:


Права (серия, номер) вод-2:


Стаж вождения (Дата)-вод №2:


Ф.И.О. (водитель № 3):


Дата рождения (день.месяц.год)-Вод-3:


Права (серия, номер) вод-3:


Стаж вождения (Дата)-вод-3:


Марка и Модель автомобиля:*


Мощность л.с.:*


Дата ОФОРМЛЕНИЯ НОВОГО полиса:*


Пожелания по страховой компании:


Телефон:*


E-mail (для проверки полиса):


Пункты отмеченные звездочкой (*) Обязательны для заполнения!