Заказать обратный звонок
Имя:
Телефон: *

Анкета для Оформления Диагностической карты

Ф.И.О. (Компания):*


VIN:*


Марка авто:*


Модель авто:*


Шасси (Рама) №:*


Кузов (коляска) №:*


Год выпуска ТС:*


Пробег:*


Гос номер:*


Масса без нагрузки, (кг):*


Разрешенная max масса, (кг):*


Категория ТС:*


Используется в Такси? (Да или Нет):*


Марка шин (если знаете):


Тип топлива:*


Тип документа:*


Серия и номер документа:*


Дата выдачи документа:*


Кем выдан документ:*


Телефон:*


Адрес доставки, Самовывоз или E-mail:*

Укажите способ получения карты

Дата доставки:


Время доставки:


Пункты отмеченные звездочкой (*) Обязательны для заполнения!